facebook tracking image
Telephone 020 8302 8729 111 Station Road, Sidcup, Kent, DA15 7AJ

APPOINTMENT REQUEST


PATIENT DETAILS

COVID-19 Screening

  • You must fill in ALL fields within this section before you can proceed with the online consultation.
  • Patients who are well but have a sick family member at home with COVID-19 should consider postponing elective treatment.
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • If you answered ‘YES’ to any of the above questions, we are sorry but we are unable to treat you at the practice at this current time.
  • YN
  • YN
  • If you have answered ‘YES’ to either of the above questions, please check with your GP that it is safe for you to have dental treatment.

Reason for Consultation

  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • FOR EMERGENCY APPOINTMENTS ONLY – please complete the following:
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN

Medical History Questionnaire

  • YN
  • YN
  • YN
  • YN
  • YN

Further Details

  • Please provide us with any further details you feel may help us to arrange the most suitable appointment for you below.
  • You can attach any relevant photos, previous x-rays or documents below.
    (Each attachment should be in JPG,PNG or PDF format and no larger than 7MB).



  • All attached Information is Confidential.

    By sending this request you agree that we may process your data to help you with your enquiry.